Conocer los detalles de su plan de seguro médico es un paso clave para tomar el control de su salud. Pero, ¿cómo puede entender su plan si no habla el idioma?
Hemos compilado una lista de palabras y frases comunes que se usan en el cuidado de la salud y en relación con el seguro médico para ayudarlo a comprender los fundamentos.
UPMC brinda a la mayoría de los miembros de Highmark acceso completo dentro de la red a todos los médicos, hospitales y servicios de UPMC en las áreas metropolitanas de Pittsburgh y Erie. Si tiene preguntas, llame a nuestra línea de ayuda al 1-855-646-8762.
Glosario de seguros de salud
Utilice este glosario de seguros para comprender mejor su cobertura.
Atención a largo plazo: Servicios médicos o sociales prestados a pacientes con discapacidad o enfermedades crónicas o de edad avanzada. Los servicios generalmente incluyen ayuda con las tareas de la vida diaria, administración de la atención médica y acceso a servicios médicos en el lugar para mejorar la seguridad y la calidad de vida.
Atención hospitalaria: Cualquier atención médica que requiera la admisión de una persona en un hospital.
Atención médica domiciliaria: La atención médica domiciliaria brinda servicios en el hogar a una persona con una enfermedad o lesión. A menudo es menos costoso que el costo de la hospitalización a largo plazo o la atención de enfermería.
Autorización previa: Un procedimiento en el que la compañía de seguros requiere que el paciente obtenga una aprobación previa para un servicio médico o una receta antes de aceptar cubrir el costo del servicio o la receta.
Cargos no cubiertos: Cargos por servicios que no están cubiertos como parte del seguro de salud de una persona. Los cargos no cubiertos a menudo corresponden a procedimientos electivos.
COBRA: Acrónimo del Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act (la Ley de Reconciliación Presupuestaria Ómnibus Consolidada). Esta es una ley federal que ofrece a los empleados la opción de mantener su seguro médico patrocinado por el empleador por un tiempo limitado después de haber sido despedidos o haber reducido sus horas. El costo de este plan de salud suele ser mayor que el costo del seguro como empleado activo, pero por lo general es menor que el precio del seguro de salud individual.
Condición preexistente: Una condición o enfermedad por la que una persona ha sido tratada antes de contratar la cobertura con su compañía de seguros. La práctica de negar el seguro a estas personas ha estado prohibida desde la introducción del Affordable Care Act.
Copago: La cantidad fija pagada por un servicio médico. Por ejemplo, algunos planes tienen copagos estándar para visitas al consultorio, visitas a especialistas o fisioterapia.
Coseguro: El coseguro es el porcentaje que paga por su atención después de que se alcanza su deducible anual. Por ejemplo, si tiene un plan 80/20, deberá pagar el 20 por ciento de sus servicios cubiertos o dentro de la red hasta que alcance su deducible.
Cuenta de ahorros para la salud (HSA): Una HSA es una cuenta libre de impuestos financiada por el empleador que generalmente se adjunta al plan de salud del empleado. La cuenta paga los gastos médicos, dentales u otros gastos relacionados con la salud aprobados, y los fondos no utilizados pueden transferirse al año siguiente.
Cuenta de gastos flexibles (FSA): Una FSA es un ingreso libre de impuestos que se deposita en una cuenta específica que se usa para pagar los costos de salud de su bolsillo. Una cantidad fija puede transferirse al próximo año calendario si no se usa.
Deducible: La cantidad pagada por el paciente directamente antes de que su proveedor de seguro de salud cubra el costo de los servicios. Los copagos y algunos otros costos a menudo no cuentan para un deducible y no cambian ni desaparecen cuando se alcanza el deducible.
Si su deducible es de $5,000, debe cumplir con esta cantidad en un año calendario antes de que su proveedor ajuste (aumente) la cantidad que cubrirá.
Derivación: Una recomendación formal de un médico de atención primaria (PCP) de que el paciente debe visitar a un especialista. Cuando el paciente tiene un plan de atención administrada, como un HMO, el proveedor de atención primaria debe brindar una remisión para que el asegurado pueda ver a un especialista y el costo de la visita esté cubierto por el seguro.
Facturación de saldos: Esto ocurre cuando un proveedor de atención médica, por ejemplo, un médico u hospital, factura al paciente la diferencia, o el saldo, entre el monto permitido y el cargo real por el servicio.
Si busca atención de un proveedor que está en la red de su compañía de seguros y, por lo tanto, dentro de la red para usted, el proveedor acordó aceptar su seguro como pago total y, por lo tanto, no puede facturar el saldo.
Family and Medical Leave Act (FMLA): Una ley laboral de EE. UU. que requiere que las empresas que emplean a 50 o más personas proporcionen 12 semanas laborales de licencia sin goce de sueldo cada año calendario para los empleados que cumplan con ciertos criterios sin la amenaza de despido.
Algunos ejemplos de licencia elegible FMLA serían una condición médica grave, la necesidad de cuidar a un familiar enfermo o el nacimiento o adopción de un niño.
Fuera de la red: Cuando un proveedor o centro médico no tiene contrato con su compañía de seguros para brindar servicios a tarifas negociadas, ese proveedor se considera fuera de la red. Según su plan, es posible que sea responsable de todos los cargos de un proveedor fuera de la red, y es posible que le facturen por adelantado.
Hospicio: Cuidado de la salud que se brinda a los enfermos terminales. El cuidado de hospicio a menudo se brinda en el hogar del paciente, o en un entorno similar, para brindar comodidad cerca del final de la vida.
Inscripción abierta: El periodo de tiempo durante el cual una persona o un empleado puede inscribirse en un nuevo plan de seguro médico o realizar cambios en los niveles de cobertura actuales.
Límite/máximo de gastos de bolsillo: Este límite es lo máximo que pagará una persona asegurada durante un año del plan. Una vez que se alcanza este total mediante el pago de deducibles, servicios y coseguro, el costo de los servicios es pagado al 100 por ciento por la compañía de seguros.
Límite/máximo de por vida: Un límite o máximo de por vida es el monto en dólares que una compañía de seguros acuerda cubrir por los servicios médicos de la persona asegurada durante el transcurso de su vida. Según la ley actual, las empresas tienen prohibido poner un tope a la cantidad en dólares gastada durante el transcurso de la vida de una persona asegurada.
Medicare: Medicare es un programa de seguro de salud administrado por el gobierno federal para adultos mayores de 65 años, adultos jóvenes con ciertas discapacidades o pacientes con ciertas condiciones médicas avanzadas. El programa se divide en cuatro partes, denominadas partes A, B, C y D de Medicare:
- La parte A es un seguro de hospital.
- La Parte B es para costos médicos, como visitas al médico y atención preventiva.
- La Parte C, también llamada Medicare Advantage, cubre todo lo que cubren las Partes A y B más algunos costos adicionales. Los planes de la Parte C no están a cargo del gobierno; solo están disponibles a través de aseguradoras privadas.
- La Parte D cubre los medicamentos recetados.
Medicaid: Un programa de seguro para personas o familias de bajos ingresos. El programa está a cargo de los gobiernos federal y estatal, lo que genera variaciones en los planes y la cobertura de un estado a otro.
Médicamente necesario: Los proveedores de seguros utilizan este término para determinar qué tipo de servicio o equipo médico es necesario para tratar la enfermedad, lesión o dolencia de una persona y si cubrirán el costo.
Mercado o Intercambio de Seguros Médicos: El mercado permite a las personas, familias y pequeñas empresas comprar y comparar planes de seguro médico. El intercambio es facilitado por el gobierno federal y, en algunos casos, por el estado.
El mercado generalmente tiene un periodo de inscripción abierta a fines del otoño.
Monto/máximo permitido: El monto permitido o el monto máximo en dólares que una compañía de seguros pagará por un servicio cubierto.
Si el cargo supera el máximo, se le puede exigir al asegurado que pague la diferencia de su bolsillo.
Organización para el mantenimiento de la salud (HMO): Una HMO es un plan de seguro en el que una red de proveedores médicos ha acordado trabajar por una tarifa anual fija. Una HMO requerirá que las personas aseguradas usen un médico de atención primaria aprobado, y ese médico debe aprobar cualquier remisión a otros especialistas. Las primas mensuales de un HMO suelen ser más bajas que las de un PPO.
Organización de proveedores preferidos (PPO): Una PPO es un plan de seguro que brinda a las personas flexibilidad en la elección de proveedores. La flexibilidad de usar proveedores dentro o fuera de la red generalmente da como resultado una prima mensual más alta en comparación con una HMO.
Patient Protection and Affordable Care Act (ACA): La Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible es una ley aprobada en 2010 por el Congreso de los EE. UU. que generalmente se conoce como Obamacare. Fue diseñada para ayudar a reducir los costos de atención médica y hacer que el seguro esté más disponible para las personas sin seguro.
Planes de punto de servicio (POS): Un plan de seguro de salud que combina las características de un plan HMO y PPO. El plan puede requerir que coordine su atención a través de su médico de atención primaria. Si un proveedor de servicios está fuera de la red, habrá costos de desembolso más altos.
Prima de seguro de salud: La cantidad que paga una persona asegurada o un empleador (o comparte el costo) a la compañía de seguros de salud por la cobertura. Este costo generalmente se paga mensualmente. Los deducibles, el coseguro y otros costos se suman a la prima.
Proveedor dentro de la red: Un proveedor o centro de atención médica que acordó aceptar una tarifa con descuento por sus servicios de una compañía de seguros contratada. Cuando una persona asegurada utiliza un proveedor dentro de la red, el costo suele ser menor que el de los servicios fuera de la red, tanto para ellos como para su compañía de seguros.
Reclamo: Una declaración detallada de los servicios de un proveedor de atención médica, o a veces directamente del paciente, presentado a la compañía de seguros de salud para el pago.
Seguro de salud comercial: El seguro comercial es cualquier póliza que no sea una forma de Medicare o Medicaid u otra cobertura provista por el gobierno.
Si tiene menos de 65 años y tiene un seguro de salud a través de su empleador (o el empleador de su pareja), es probable que sea un seguro de salud comercial.
Empresas como Aetna, Cigna, Highmark, United Healthcare y UPMC Health Plan ofrecen opciones de seguros comerciales.
Seguro de salud grupal: Un plan proporcionado a un grupo de personas empleadas por una empresa o a través de una asociación u otra organización. El nivel de cobertura suele estar estandarizado para todos los empleados, lo que reduce el riesgo para el empleador y la aseguradora. Un plan de seguro grupal suele ser más económico que la cobertura de seguro individual.
Servicios ambulatorios: Cuando un servicio médico no requiere pasar la noche en un hospital o centro médico, el servicio se considera ambulatorio.
Servicios cubiertos: Cualquier servicio médico, medicamento o equipo al que una persona tenga derecho según los términos de su plan de seguro específico.
Usual, habitual y razonable (UCR): Una tarifa que se cobra por un servicio médico que se encuentra dentro del mismo rango de precios que otros proveedores en esa área geográfica suelen cobrar. La UCR a menudo determina la cantidad permitida que una aseguradora pagará por un servicio.
La terminología en este glosario de seguros es una excelente manera de comenzar a informarse sobre los seguros de salud y cómo funcionan.
Si tiene preguntas sobre la cobertura de su seguro de salud, es mejor que se comunique directamente con su compañía de seguros.
Si tiene preguntas sobre el acceso completo dentro de la red a los médicos y hospitales de UPMC, llame a nuestra línea de ayuda al 1-855-646-8762.